ひざ関節痛・変形性膝関節症

意外に多いひざ関節痛・変形性膝関節症

平成21年に東京大学大学院医学系研究科(吉村典子特任教授ら)の大規模疫学調査で、さまざまな関節症の有病率に関して驚くべき数字が発表されました。この調査結果では、変形性膝関節症を患う人は全国で推計2500万人、国民(全年齢層)の5人に1人と言われています(*1)。そして、女性の方が男性よりも約1.5倍多い傾向にあります。現在、変形性膝関節症の治療を受けている患者数は約800万人と推定され、高齢化が進みさらに増加すると考えられています。膝の痛みのある方の半数以上が40代～50歳代で痛みを感じ始めています(*2)。まさに、糖尿病(有病者と予備軍併せて推計2000万人)にも引けを取らないくらいの国民病と言っても過言ではありません。

変形性膝関節症の有病率

※東京大学の吉村典子教授らによる研究(平成24年)から

ひざに痛みを感じはじめた年齢

*1参考：吉村ら J Bone Miner Metabol 27, 620-628, 2009
*2参考：科研製薬株式会社・生化学工業株式会社：｢ひざの痛みと対処法に関するアンケート調査｣より(有効回答=800)

変形性膝関節症とは

変形性膝関節症は、経年的な膝関節のクッションとなるべき軟骨の摩耗により、骨同士が直に接して擦れ合うことにより、膝関節の痛みや腫脹が生じる疾患です。

原因は、加齢・体重増加・筋肉の衰えなどが考えられます。関節内で、軟膏の摩耗、半月板の変性や断裂、骨の変性や変形が徐々に生じ、慢性的な関節炎を起こします。ただし、外傷など明らかな原因があって発症する場合は二次性変形性膝関節症と呼ばれ、膝関節内骨折、靱帯損傷、化膿性膝関節炎、痛風などが原因となることがあります。
症状としては、初期は、階段の昇り降りや歩き始めで痛みを感じるようになります。慢性炎症の影響で関節液が過剰になり、関節水腫になることもあります。進行すると、関節変形が強くなり、歩行障害や関節可動域が制限され、日常生活に大きな支障も出てきます。以下に、主な発症サインを挙げています。一つでも当てはまる項目があれば、変形性膝関節症のうたがいがあります。

変形性ひざ関節症チェックリスト

立ち上がろうとするとひざが痛む
膝を曲げ伸ばしすると音がする
階段を昇り降りするのがつらい
ひざがガクガクすることがある
階段を降りてるとき、急にひざの力が抜けることがある
左右のひざの形が微妙に異なる
正座ができない、できても痛みですぐに脚をくずしてしまう
ひざが腫れている
座って脚を伸ばしてもひざがまっすぐにならない
足をそろえてまっすぐ立つと膝と膝の間が握り拳1つ以上開いている
長時間歩くとひざが痛くなる

変形性膝関節症の進行度について

初期は、軟骨が表面から擦り減り始めて、レントゲン上も隙間が狭くなり始めます。中期では、内側または外側の半月板も擦り減ってきます。レントゲン上の隙間がほとんど消失してきます。末期では、軟骨や半月板が完全に壊れて、骨自体(軟骨下骨)も変形を来してきます。
上図は進行度に応じた関節内の状態を示しており、下図はK-L(Kellgren-Lawrence)分類というX線(レントゲン)の所見を元にした進行度を示しています。グレード0が正常膝関節で、グレードが上がるにつれて重症度が増します。

変形性ひざ関節症の進行度

グレード0
大腿骨と脛骨の隙間は正常で、骨の先端部分にも骨棘などの変化は見られず、関節軟骨はすり減っていないと考えられる
グレード1
大腿骨と脛骨の隙間はグレード0とほとんど変わらないがわずかに骨棘の形状が疑われる
グレード2
内側の大腿骨と脛骨の隙間がやや狭くなり、骨棘の形成が進んで大きくなっている
グレード3
内側の大腿骨と脛骨の隙間がかなり狭くなっており、関節軟骨の摩耗が進行していると考えられる
グレード4
内側の大腿骨と脛骨が直接触れ合っていることから、関節軟骨の消失が確認できる。
ひざ関節の変形も進行している。

変形性膝関節症のX線による重症度分類 KL(Kellgren-Lawrence)分類

保険診療範囲内の治療法

01.運動療法

筋力トレーニング、関節可動域訓練などを定期的に行います

02.物理療法

温熱療法や冷療法を行います

03.装具療法

患部の寸法を合わせたサポートを用意して日常生活内で使用してもらいます

04.消炎鎮痛薬治療

いわゆる痛み止めの処方で、飲み薬・貼り薬・スプレー・塗り薬などさまざまな服薬方法があります。代表的な薬が、ロキソニン®やセレコックス®、モーラステープ®、ボルタレンゲル®などです。

注意点：あくまでも痛みに対する対処法であり、対症療法の域を出ません。飲み薬は、少なからずアレルギーや胃腸を痛める可能性があります。貼り薬や塗り薬も、頻回使用していると皮膚のかぶれを生じる恐れがあります。

05.ヒアルロン酸の関節腔内注射

わが国で消炎鎮痛薬と並んで多く行われているのがヒアルロン酸注射療法です。膝関節腔内の関節液と類似した粘稠性のある液体を潤滑油のように補充することで、関節腔内の軟骨の擦り減りを低減します。定期的な注入が必要です。

注意点：痛みは軽減できても、軟骨の修復作用まではありません。炎症反応自体が治まることはほとんどなく、症状の進行を止めることは期待できません。

これらの保存的治療法でも症状が緩和せず、病状進行をみとめたz時にわれわれ整形外科医が提案するのが、手術治療です。

06.手術治療

病状が進んだ症例において、長期成績が存在する標準的治療法は人工膝関節全置換術（TKA: toal knee arthroplasty）または単顆置換術（UKA: unicompartmental knee arhroplasty）です。近年、一部大学病院ではロボット支援人工膝関節全置換術を用いて、人工関節の設置位置や向きを1mm、1度レベルで正確に行ない、さらに従来は切離していた前十字靱帯を温存する手技も始まっています。

また、若い年代の変形性膝関節症において関節のアライメントを保つために、高位脛骨骨切り術（high tibial osteotomy : HTO）が施行されることもあります。骨切り術後に再生医療を行うことも可能です。

注意点：手術には、1～２週間の入院期間を要し、術後疼痛も強くあり、術後リハビリも必要です。手術合併症（血栓・塞栓・人工物感染など）の危険があります。人工関節の脱臼・ゆるみ・摩耗などを生じる可能性があります。人工関節の耐用年数は、約15年と言われています。

再生医療による治療法

「保険診療範囲内の治療法」でも紹介した通り、いずれの保存的治療法も病状の進行を止めるまでの作用は無い一方、手術治療は根本治療ではあるけれども、入院期間や手術合併症などを考えるとそれなりの覚悟が要ります。そこで、近年登場したのが、再生医療による治療法です。作用機序的には、損傷を受けた軟骨や靱帯に修復と抗炎症効果を促し、より疾患の原因にアプローチする治療法です。ただし、まだ臨床応用が始まって間もない治療法ですので、下記の注意点が必要です。

当院での変形性膝関節症における再生医療（細胞治療）

1PRP

当院では変形が強いひざ関節症の場合や炎症が強い場合、高濃度高容量PRP（Super Dose,　Super　Rich　PRP）を行っています。
通常採血５５ｍｌの２倍から３倍（１１０～１６５ｍｌ）　採血しMAGELLAN　Systemにて処理後、関節内に注入します。
血小板濃縮度を5倍以上、採血量を通常の2倍にし、関節内注入量を増やして注入しています。
　血小板の成長因子、サイトカインが豊富に含まれています。変形や炎症が軽い場合は採血量を通常量（５５ｍｌ）とし、血小板濃度３－４倍にして高容量（６－９ｍｌ）注入を行います。

治療費：片膝20万円　両膝30万円

2幹細胞上清液　BM/MSC-CMFD

同種幹細胞由来の上清液です。　幹細胞（脊髄、歯髄）由来の豊富な成長因子、エクソソームを含んでいます。細胞成分は含まれておりません。凍結乾燥保存されていて使用前に解凍して使用します。

治療費：片膝10万円

3培養脂肪幹細胞　ADSC

自身の皮下脂肪を少量採取し３週間培養し３０００万から１億個の幹細胞を増殖します。　細胞成分が主体で、関節内での関節炎抑制作用、免疫調節作用が強く恒常性維持作用が期待されます。凍結した状態で２年間保存可能です。

治療費：片膝70万円（細胞数3,000万）、両膝：130万円（細胞数3000万×２）

組み合わせ治療の薦め

上記（１）～（3）の方法を組みあわせると更に治療効果が高まると期待されています。・PRP療法と同時に幹細胞上清液を行う・ADSC療法後、２-４週後にＰＲＰ療法を行うなど　詳しくは担当者にお尋ねください。

費用について

自由診療であるために、一般の保険診療に比べ高額になっています。
当院では可能な限りできるだけ多くの方に治療を受けていただくためにご負担を少なくして提供しております。

費用については、こちらの料金表をご確認ください。

治療効果について

新しい方法ですが、国内外で行われるようになっており、数年の結果は良好なものが多いようです。報告されている副作用や合併症は軽微な関節炎など一時的なものです。詳しくは担当者までお尋ねください。

整形外科診療においてのバイオセラピーとは　　特に変形性関節症について

　中高年以降、膝や股関節、手指などの変形性関節症でお困りの方は多く、最終的に手術療法を行う方も次第に増えてきております。

　手術ではなくヒアルロン酸やステロイドなどの注射療法、筋力強化などのリハビリテーションや装具療法は一定の効果があり安全性も高くまず行うべき治療法です。ただし効果が得られにくい場合や、いったんよくなっても再発も多く漫然と治療を行っている方も多く見受けられます。

　近年、生体内の細胞が本来持っている組織の修復再生能力を利用した治療の研究、臨床的な使用例が増えてきているようです。本邦では血液からは多血小板血漿（PRP）,脂肪由来培養幹細胞療法（ADSｃ）など、主にひざなどの関節症に対しての加療が行われており一定の効果があることが確認されてきております。　当院ではその両方を施行可能ですが、特にPRPでは高容量高濃度ＰＲＰ療法を施行しておりその良好な成績が確認されてきております（１）。また2023年11月から膝以外の変形性関節症（股関節、肩関節、手指の関節）に対してもPRP療法を開始しています。

　最近では幹細胞を培養し作成した幹細胞由来上清液（脂肪、歯髄、骨髄など）が安定供給されるようになり、臨床的に使用できるようになってきました。これらは細胞成分を含んでおらず細胞が産生したサイトカイン、成長因子などの液性因子や細胞外小胞（エクソソーム）などが多量に含まれており、炎症を抑えたり軟骨変性を抑制したりする効果が確認されてきています（２）。　当院では2022年６月から乳児歯髄幹細胞上清液、2023年２月から骨髄由来幹細胞上清の使用を開始。膝、股関節の変形性関節症に使用し投与後早期から効果を上げています（３）

　以上述べましたような細胞や細胞が産生する因子を含んだ成分を使用する治療はバイオセラピーといわれるようになってきており、今後ますますその発展が期待されています。

参照

（１）変形性膝関節症に対する高濃度高容量PRP療法の経験
Jpn.J.Joint Dis. Vol 42.(3) 2023

（２） M A Rosochowicz et al. Conditioned Medium-Is it an Undervalued Lab Waste with eh Potential for Osteoathritis
Management? Stem cell Reviews and Reports(2023) 19:1185-1213

（３）清水.変形性関節症に対する幹細胞上清の小経験
第15回国際抗老化再生医療学会. 2023/10/29

　バイオセラピー的な治療として近年関節軟骨や靭帯などの抗炎症、修復作用を持つ体外衝撃波療法の利用が報告されてきております（４）。当院では2021年４月～2023年12月末まで、拡散型体外衝撃波療法を膝関節217例に使用しております。ほとんどのケースで鎮痛作用が得られており、副反応もほぼ生じておらず安全で標準的な治療として利用しています（５）

体外衝撃波について

参照

（４）Hsieh,et al.　Extracorporeal　shock wave thrapy for the treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. Int Orthopaedics(2020) 44 :877-884

S,An et al.　Extracorporeal shockwave Treatment　in knee osteoarthritis: therapeutic effects and possible mechanism. Bioscience Reports(2020) 40 BSR20200926

（５）変形性膝関節症に対する拡散型体外衝撃波の治療効果　第5回日本運動器SHOCK WAVE研究会　抄録　P13　　東京　2023、9月

再生医療などの
自費診療を
検討する際の注意点

学会や全国整形外科医により広くみとめられている標準的治療法は、保険診療範囲内の治療法です

保険診療範囲外の治療法ですので、自費診療扱いです

標準的治療法との違いを理解した上で、選択していただく新しい治療法です

新しい治療法であるため、治療成績で存在するのは短期成績のみです

適応（どのタイプの人に効くか効かないか）などは、まだ臨床研究中のため、
必然的に効果の個人差は大きくなってしまいます

一定回数の治療でも期待した効果が得られない場合は、標準的治療法に戻っていただきます

はじめに

意外に多いひざ関節痛・変形性膝関節症